各县（市、区）医疗保障局、财政局、审计局、税务局、卫生健康局：

为规范我区城镇职工基本医疗保险制度，维护城镇职工参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，提升医疗保障服务能力，现将《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

大兴安岭地区行政公署医疗保障局            大兴安岭地区行政公署财政局

大兴安岭地区行政公署审计局                国家税务总局大兴安岭地区税务局

大兴安岭地区行政公署卫生健康委

                           2022年11月15日

大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章  总则

第一条 为规范我区城镇职工基本医疗保险制度，维护城镇职工参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，提升医疗保障服务能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《黑龙江省医疗保障待遇清单》（2021版）等文件的相关要求，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于大兴安岭统筹区内的所有用人单位和个人。

第三条 大兴安岭统筹区内所有用人单位及职工应当依法参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可按个人身份参加职工医保（以下简称灵活就业人员）。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工医保，不得重复享受医疗保险待遇。

第二章  参保登记

第四条 新建单位应在成立后的30日内，持统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件，到同级（属地）医疗保险服务中心办理参保登记手续。用人单位新招用人员，应在招用后的30日内，到医疗保险服务中心办理参保手续。办理参保手续的人员应符合《劳动法》和《劳动合同法》的相关规定。

第五条 灵活就业人员到属地医疗保险服务中心办理参保手续。

第六条 用人单位发生人员新增、辞退、调动、退休、死亡等变动的，应当及时到医疗保险服务中心办理相关手续。

用人单位的基本医保登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到医疗保险服务中心办理变更或注销基本医保登记手续。

第三章   医疗保险基金筹集

第七条 职工医保基金来源：

（一）用人单位和个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费；

（二）基金利息收入；

（三）按照规定收取的滞纳金；

（四）法律法规规定的其他收入。

第八条 用人单位和职工要依据《社会保险法》及时办理参保手续，并按月足额缴纳医疗保险费。灵活就业人员按照本办法规定，按月足额缴纳医疗保险费。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费，或漏报、少报职工人数、缴费工资总额，导致职工不能享受或不能完全享受医疗保险待遇的，由用人单位负责。

第九条 用人单位的缴费基数为上年度职工工资总额，工资总额的统计口径按照国家统计局规定的统计范围执行。职工个人的缴费基数按职工本人上年度月平均工资核定。新参加工作人员缴费基数以其本人当月应发工资为月缴费基数。

第十条 职工医保实行单基数缴费，单位缴费费率为8.5%，生育保险缴费费率为0.5%，在职期间个人缴纳2%，办理职工基本医保退休人员待遇认定手续后，用人单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险费。

第十一条 职工本人工资收入高于大兴安岭地区职工平均工资300%的，以当地职工平均工资的300%为缴费基数；低于当地职工平均工资60%的，以当地职工平均工资的60%为缴费基数。

第十二条 灵活就业人员的缴费基数按照全区上年度城镇非私营单位就业人员平均工资为缴费基数，缴费费率为8.5%，新参保人员需缴满6个月后方可享受医保待遇。

第十三条 职工（含灵活就业人员）达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满30年（含30年）、女满25年（含25年）的，可以办理职工基本医保退休人员待遇认定手续，按规定享受职工医保待遇。

第十四条 大兴安岭地区统筹区域内2000年1月1日以前参加工作的符合国家规定的工龄，可作为视同缴费年限。 统筹区域外转入的，其转出地医疗保障部门认定的缴费年限累计计算，可作为视同缴费年限。

第四章  医疗保险关系转移接续

第十五条 在转入地完成接续前，转出地应保存参保人员信息、暂停基本医保关系，并为其依规参保缴费和享受待遇提供便利。转移接续完成后，转出地参保关系自动终止。

第十六条 单位应按月足额缴纳职工医疗保险费，连续3个月（含）不缴纳医疗保险费的单位，暂停其单位职工的基本医疗保险待遇，恢复缴费并补齐欠缴部分后可重新享受基本医疗保险待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费时间超过3个月的，补齐欠缴部分并按照《社会保险法》相关规定加收滞纳金后可重新享受基本医疗保险待遇。

第十七条 职工办理医保转移接续时，在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受基本医疗保险待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费时间超过3个月的，不允许办理职工基本医疗保险补缴手续，断缴期间不享受基本医疗保险待遇，可按照新参加工作人员缴费办理。

第十八条 参保人员已经连续2年以上（含2年）参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变换在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月（含）的，补缴后即可正常享受待遇，确保参保人员待遇无缝衔接。中断缴费时间超过3个月的，设立6个月待遇享受等待期。

第十九条 连续3个月（含）不缴纳医疗保险费的灵活就业人员，暂停其享受的基本医疗保险待遇。恢复缴费并补齐欠缴部分后可重新享受基本医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗保险费不予支付。中断缴费时间超过3个月的，不允许办理基本医疗保险补缴手续，断缴期间不享受基本医疗保险待遇，可按照新参加灵活人员缴费办理，中断缴费前的缴费年限累计计算。

第二十条 被判处管制、宣告缓刑、裁定假释、暂予监外执行、剥夺政治权利并在社会上服刑的社区矫正人员，服刑前后的工龄年限及实际缴费年限累计计算。参保人员在监狱服刑期间暂停职工医疗保险关系，不缴纳职工医疗保险费，不享受职工医疗保险待遇。服刑期满后可以按照规定办理续保手续，服刑前的缴费年限可以累计计算。服刑期间达到退休条件的，服刑期满后按规定办理医保退休手续。服刑前已经办理医疗保险退休手续的，服刑期满后，恢复其医保待遇。

第二十一条 办理医疗保险退休待遇认定时，未达到累计缴费年限的，可按照办理医疗保险退休手续时前一个月的工资总额为缴费基数（缴费比例为8.5%），所差年限的单位缴费部分由本人一次性缴足或者按月补缴至规定年限后，享受职工医疗保险退休待遇。

第五章  基本医疗保险统筹基金和个人账户

第二十二条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；

（二）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，额度为2022年度全区基本养老金平均水平的2%；

（三）用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹金；

（四）灵活就业人员在未办理医疗保险退休待遇认定前不建立个人账户；办理医疗保险退休待遇认定手续后，与退休职工享受同等医疗保险待遇。

（五）个人账户的本金和利息归个人所有，可结转和继承。

第二十三条 医疗保险关系转移的，个人账户余额一次性拨付本人。参保人员发生死亡的，医疗保险待遇自然终止，单位或家属应注销其医疗保险关系，办理个人账户资金清算。

第六章 基本医疗保险待遇支付

第二十四条 首次参加职工医保人员自缴费当月，根据本办法规定享受职工医保待遇。

跨年度住院的参保人员，医疗费用按照出院日期所在年度享受职工基本医疗保险待遇。

第二十五条 职工医保待遇包括统筹基金待遇和个人账户待遇，统筹基金待遇和个人账户待遇规定各自支付范围，不得互相挤占。统筹基金支付应符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施项目和诊疗项目目录范围规定。

（一）统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用；门诊慢性病、门诊统筹、门诊特殊治疗的医疗费用。

（二）个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，个人账户可由本人申请办理个人账户划转业务。

第二十六条 由统筹基金支付药品目录中甲类药品时，全额进入医保政策范围内按规定比例进行核销；支付乙类药品时，个人先行自付15%后（特殊药品另行规定），进入医保政策范围内按照规定的支付比例进行核销；丙类药品自付比例为100%。由统筹基金支付甲类医疗服务设施和诊疗项目时，全额进入医保政策范围内按规定比例进行核销；支付乙类医疗服务设施和诊疗项目时，个人先行自付15%后，进入医保政策范围内按照规定的支付比例进行核销；丙类医疗服务设施和诊疗项目自付比例为100%。

第二十七条 住院起付标准。三级定点医疗机构800元，二级定点医疗机构500元，一级定点医疗机构300元；当年住院多次的，住院起付标准每年扣减3次；统筹内社区医疗卫生服务站不设起付标准。

第二十八条 住院支付比例。扣除起付标准且属于政策范围内的统筹金支付医疗费用按比例核销。在职人员三级定点医疗机构85%，二级定点医疗机构87%，一级定点医疗机构90%，退休人员较在职人员比例提高5%。

第二十九条 转诊、异地安置支付比例。转诊至统筹区外定点医疗机构的，扣除起付标准且属于政策范围内的统筹金支付，按参保地同级别定点医疗机构核销比例降低10%支付。

已办理异地安置手续的，在安置地发生住院医疗费用，核销比例参照参保地执行。

跨省异地就医人员刷卡直接结算的住院医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

非急诊、无转诊、无异地备案手续的，自行在省内外医疗机构就医发生的医疗费用，扣除起付标准且属于政策范围内的统筹金支付，按参保地同级别定点医疗机构核销比例降低20%支付。

第三十条 参保人员发生符合急诊支付政策的情形另行规定。

第三十一条 基本医疗保险的年度统筹基金最高支付限额10万元。

第三十二条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家及省规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。

第七章  就医管理与费用结算

第三十三条 职工医保定点医药机构实行协议管理，执行国家及省制定的定点医药机构准入原则和管理办法。落实医疗保障政务服务事项清单和好差评制度，实行市级统筹的管理模式。

第三十四条 地区医疗保险服务中心负责定点医药机构准入、退出和监管，负责与符合条件的医药机构签订服务协议，明确权利和义务，规范服务行为。建立健全基本医疗保险定点医药机构服务质量考核和诚信评价体系。

第三十五条 参保人员在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用应当持社会保障卡或医保电子凭证直接结算。医疗保险服务中心与定点医药机构按照国家、省及我区规定的付费方式结算，医疗保障行政部门可根据实际调整付费方式。

第三十六条 定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险服务中心结算。

第三十七条 参保单位和个人有权查询缴费记录、个人权益记录、要求医疗保险服务中心提供医疗保险咨询等相关服务。

第八章   基金管理与监督

第三十八条 职工医保基金执行国家统一的基金财务管理制度、会计制度、基金预决算管理制度和内控制度。

第三十九条 地区医疗保障局依据国家、省有关政策，结合全区医疗保险基金运行实际情况，适时调整筹资标准、缴费比例、报销比例、住院起付标准和最高支付限额等相关政策。

职工医疗保险基金实行地级统筹，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。实行地级统收统支预算管理，由地区医疗保险服务中心根据社会保险基金预算管理有关规定，统一编制全区基金预、决算，下达各县（市）区基金年度收支计划。按照国家规定建立基金预决算绩效考核机制，强化县（市）区级管理责任。

第四十条 各级医疗保障部门要完善基金监管体制，建立健全基本医疗保险基金监测分析机制。基金运行存在风险时，会同有关部门及时制定防范化解基金风险的具体措施。

第四十一条 各相关部门要各司其职，密切沟通。医疗保障部门负责医疗保险服务中心各项业务及医疗保险监督管理工作，并根据各年度基金运行情况适时调整相关政策。税务部门负责做好基本医疗保险费用征收工作、财政部门负责加强基金财务管理工作、审计部门负责做好基本医疗保险基金审计监督工作、卫生健康部门负责加强医疗服务行为监管。

第九章   附则

第四十二条 本办法由大兴安岭地区行政公署医疗保障局负责解释。

第四十三条 本办法自2022年12月31日起施行。《大兴安岭地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施办法》（大署人社联〔2015〕21号）《关于调整城镇职工基本医疗保险政策的通知》（大署人社发〔2017〕73号）同时废止。