各县（市、区）人民政府，地直、中省直各有关单位：

《大兴安岭地区职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经2022年行署第19次常务会审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

     黑龙江省大兴安岭地区行政公署办公室

2022年10月10日

大兴安岭地区职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章  总则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国发〔2021〕14号）《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）精神，结合本地实际，制定本细则。

第二条 指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届历次全会和省第十三次党代会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

第三条 基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济；坚持平稳过渡，保持政策连续性；坚持协同联动，门诊保障机制与改进个人账户同步推进。

第二章 保障范围

第四条 本实施细则适用于大兴安岭地区参加职工医保的参保人员（含灵活就业人员）。

第三章  门诊共济保障

第五条 增强门诊共济保障功能。健全职工医保普通门诊费用（含急诊）统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（治疗）医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立普通门诊费用统筹保障机制。

第六条 1个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，发生的门诊（含急诊）政策范围内费用年度累计起付标准600元。起付标准以上部分支付比例为一级及以下基层医疗机构为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%；退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点；最高支付限额2000元。

第七条 办理异地安置的参保职工享受的待遇，执行参保地内同级别医疗机构同比例待遇政策；办理转诊备案的参保职工在大兴安岭地区外门诊治疗发生的政策范围内费用，统筹金支付比例为40%；未办理转诊备案的参保职工在大兴安岭地区外门诊治疗政策范围内医疗费用，统筹金支付比例为30%；参保职工在大兴安岭地区外因急诊抢救在门诊治疗发生的政策范围内费用，统筹金支付比例参照转诊规定比例报销。

第八条 因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过限额的费用可按门诊统筹政策支付；治疗其他疾病的费用按门诊统筹政策直接支付。

第四章   个人账户

第九条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为改革当年平均基本养老金的2%，首次划入额度为每人58元/月。待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。在职转退休人员，从次月起，为其变更个人账户计入标准。

第十条 参加灵活就业医疗保险人员，按照自愿原则对2022年之前已经按照4.5%、2.7%比例缴费的，比照职工医保缴费进入统筹金的比例进行补缴后，享受门诊统筹待遇。

第十一条 个人账户的使用范围：

（一）主要用于支付参保人员定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担的费用。个人账户可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）个人账户资金可以结转使用和继承。职工医疗保险关系迁移到其他统筹地区时，个人账户结余资金可以一次性拨付本人；职工死亡时，个人账户结余资金可一次性拨付。

第五章   管理与监督

第十二条 地区医疗保险经办服务中心负责建立统一规范的职工医保门诊统筹经办业务流程，完善内部考核办法和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，做好收支信息统计，提高经办服务水平。

第十三条 普通门诊统筹按自然年度结算，限额在当年使用，不能结转下年，不能转让他人使用。普通门诊统筹支付额度计入本人年度内，基本医疗保险统筹基金支付最高支付限额内。

第十四条 全区各级医疗保险服务中心与定点医疗机构签订协议，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议管理的约束作用。

第十五条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。按规定将符合条件的定点零售药店确定为“双通道”零售药店。对纳入特殊用药管理的药品按照有关规定进行支付，在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店实行统一的支付政策。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第十六条 职工在普通门诊统筹定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保缴费凭证。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。

第十七条 定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，在参保人就医过程中要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医，严禁开具“大处方”、做“套餐式”检查；要做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。

第十八条 完善门诊慢性病政策，不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过限额的费用可按门诊统筹政策支付；治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策直接支付。

第十九条 建立医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），

监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。医疗机构履行主体责任、卫生健康部门履行行业主管责任、医保部门履行监管责任、各县（市、区）政府履行属地责任，卫健、公安、市监、审计等有关部门各负其责、协同监管，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。

第六章   附则

第二十条 地区医疗保障局可根据基金运行情况，适时调整职工普通门诊医疗保障待遇。

第二十一条 本实施办法由地区医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起执行。